La riorganizzazione della sanità nelle Aree Interne — caratterizzate da invecchiamento demografico e isolamento geografico dai grandi centri ospedalieri — richiede un profondo cambio di paradigma organizzativo, culturale e relazionale. Rispondere ai bisogni di salute di questi territori significa superare la frammentazione dei servizi e costruire una vera e propria Medicina diffusa, capace di coniugare tecnologie digitali, rete multiprofessionale e welfare comunitario.
È la direzione tracciata dalla sperimentazione della Strategia Nazionale Aree Interne (SNAI) in Trentino, avviata nell’Area Pilota del Tesino (2021-2025; delibera provinciale n. 500/2015) e consolidata in Val di Sole (2023-2025; delibera provinciale n. 1235/2016). Un modello guidato congiuntamente dal Dipartimento Salute della Provincia Autonoma di Trento (PAT), dall’Azienda Sanitaria Universitaria Integrata del Trentino (ASUIT) e dalla Fondazione Bruno Kessler (FBK) attraverso TrentinoSalute4.0 (TS4.0), con il pieno coinvolgimento di enti locali, Terzo settore, farmacie territoriali e cittadini.
Questa esperienza territoriale si pone in sintonia con due riferimenti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità: il Framework sui servizi sanitari integrati e centrati sulle persone, che promuove un’assistenza costruita attorno ai bisogni delle persone e delle comunità, e la Strategia globale sulla salute digitale 2020–2027, che collega l’innovazione tecnologica alla salute e al benessere, integrando risorse umane, organizzative e digitali. La sperimentazione trentina offre così una declinazione locale di questa prospettiva: avvicinare i servizi ai luoghi di vita, rafforzare la continuità assistenziale e mettere la tecnologia al servizio delle persone e delle relazioni di cura.
Per approfondire gli strumenti, le dinamiche operative e l’impatto clinico e sociale di questo sistema integrato, ne parliamo con Francesca Perini, Project Manager di TrentinoSalute4.0, e con Maria Brentari, Infermiera con funzione specialistica in infermieristica di Famiglia e Comunità (IFeC): due sguardi complementari che raccontano la sinergia tra indirizzo strategico e operatività sul campo.
Francesca, come nasce il modello di Medicina diffusa nelle Aree Interne del Trentino e quali obiettivi si propone per contrastare l’isolamento dei soggetti fragili?
La vera sfida nelle Aree Interne non è solo geografica o anagrafica, ma umana. Chi vive in contesti isolati ha bisogno prima di tutto di ascolto e di continuità nelle relazioni, e questo è vero anche per chi ci lavora con grande passione. Con il modello di Medicina diffusa abbiamo cercato di creare un sistema in cui l’assistenza sia davvero vicina e personalizzata, integrando la tecnologia con il fattore umano per garantire il benessere integrale dei cittadini e valorizzare la professionalità degli operatori sul territorio. Il modello adotta un approccio organizzativo multi-livello ispirato alla piramide di stratificazione della popolazione di Kaiser per la personalizzazione in base ai bisogni delle persone, articolato su tre livelli interconnessi:
- Prevenzione primaria e Social Prescribing: per la popolazione generale e sana, tramite attività con la comunità, l’Infermiera di Famiglia e Comunità, e l’app Salute+. E’ stata inoltre sperimentata la figura del Link Worker, un facilitatore che connette i cittadini alle risorse di comunità per agire direttamente sui determinanti sociali della salute.
- Gestione della cronicità stabile: incentrata sulla presa in carico attiva da parte dell’Infermiere di Famiglia e Comunità (IFeC), che guida il paziente verso lo sviluppo di abilità di autocura delle patologie croniche (self-management) e attiva il telemonitoraggio di primo livello. La gestione dei pazienti viene poi coordinata con la rete dei professionisti del territorio, infermieri delle cure domiciliari, IFeC, Medici di Medicina Generale e con i professionisti sanitari degli Ospedali di riferimento di Borgo Valsugana e Cles e con il servizio sociale.
- Rete specialistica e Telemedicina: rivolta ai casi complessi o instabili, dove la tecnologia consente l’attivazione di teleconsulti tra Medici di Medicina Generale (MMG) e specialisti ospedalieri, oltre a televisite assistite se necessario dall’IFeC direttamente al domicilio del paziente o in ambulatorio.
Al centro di questo percorso ci sono le persone e la qualità delle relazioni professionali: la collaborazione quotidiana tra Dipartimento Salute, Azienda Sanitaria, FBK, Comunità di Valle e Terzo settore permette di creare un clima di fiducia reciproca e di supporto continuo per chi lavora sul campo e per chi riceve le cure.
Spesso la digitalizzazione fa temere una perdita di contatto umano. Come siete riusciti a coniugare innovazione digitale e vicinanza empatica?
La mia esperienza nella sanità digitale e nella telemedicina mi ha insegnato che la tecnologia funziona quando sostiene e amplifica la relazione umana. L’accesso ai servizi tramite TreC+ è stato accompagnato da un costante affiancamento e dall’ascolto delle esigenze dei cittadini. Tra i servizi di telemedicina testati, i più utilizzati sono stati il teleconsulto tra medici e il telemonitoraggio, strumenti che favoriscono la comunicazione senza allontanare le persone dai rapporti già presenti.
Un ruolo fondamentale è stato svolto dall’Infermiere di Famiglia e Comunità, che ha accompagnato i cittadini nell’avvicinamento alla sanità digitale attraverso interventi educativi personalizzati e di comunità, costruiti sui bisogni, sulle competenze e sulle capacità di ciascuno.
Quali iniziative avete attivato per superare il divario digitale e trasformare la tecnologia in un’opportunità di benessere per la comunità?
Per abbattere il digital divide, abbiamo strutturato una rete capillare di “Sportelli Digitali” nei comuni coinvolti, offrendo alfabetizzazione e supporto pratico a oltre 400 persone, in larga maggioranza over 65. A fine 2025, l’attivazione dell’app TreC+, la Cartella Clinica dei Cittadini del Trentino e portale per i servizi di telemedicina, ha superato nelle Aree Interne la media provinciale del 27,2%, attestandosi al 29,7% in Val di Sole e al 37,6% nel Tesino.
Sul fronte del welfare comunitario, l’app Salute+ utilizza meccanismi di gamification e incentivazione: adottando stili di vita sani, attraverso attività fisica e corretta alimentazione, i cittadini guadagnano “punti social” da donare per finanziare progetti del Terzo settore locale. Sono già stati finanziati quattro progetti promossi da associazioni del territorio, creando un circolo virtuoso in cui la salute individuale genera benessere collettivo.
Maria, dal tuo punto di vista sul campo, in che modo questo approccio trasforma la relazione quotidiana di cura?
Per l’assistenza territoriale, questo approccio rappresenta un cambiamento importante nel modo di intendere e vivere la cura. Significa passare da una logica prevalentemente prestazionale e reattiva a una presa in carico proattiva, personalizzata e continuativa, nella quale al centro non c’è soltanto la malattia, ma la persona, con la sua storia, i suoi bisogni, le sue risorse e il contesto familiare e comunitario in cui vive.
La relazione di fiducia, l’ascolto e la vicinanza sono il fondamento del nostro agire professionale. Entrare nella quotidianità delle persone ci permette di intercettare precocemente bisogni e fragilità, anche inespressi, e di costruire insieme percorsi di cura sostenibili. In questo, l’educazione terapeutica e la promozione del self-care sono fondamentali: il nostro obiettivo non è sostituirci alla persona, ma accompagnarla nell’acquisire competenze, autonomia e fiducia nella gestione della propria salute.
La tecnologia, attraverso strumenti come il telemonitoraggio in TreC+, diventa un’opportunità per rafforzare la continuità assistenziale, riconoscere tempestivamente eventuali variazioni cliniche e intervenire in modo appropriato. Ma il valore aggiunto non è il dato che riceviamo, bensì la capacità di interpretarlo, contestualizzarlo e trasformarlo in una risposta di cura.
Quali competenze richiede questo modello e come contribuisce al benessere lavorativo degli operatori?
Tutto questo richiede competenze avanzate e una formazione specialistica specifica. L’Infermiere di Famiglia e Comunità deve saper integrare competenze cliniche, relazionali, educative, organizzative e tecnologiche. La complessità dell’assistenza territoriale richiede professionisti preparati a leggere i bisogni delle persone e delle comunità, a lavorare in rete e a utilizzare consapevolmente le opportunità dell’innovazione.
Credo che questo modello contribuisca anche al benessere professionale. Poter accompagnare le persone nel tempo, riconoscere i risultati del proprio lavoro e sentirsi parte di una rete restituisce significato al nostro agire quotidiano.
Che riscontro avete avuto dai pazienti fragili e quali prospettive si aprono per il futuro di questo modello in Trentino?
La risposta delle persone e delle loro famiglie è stata molto positiva. Poter essere seguiti al proprio domicilio, riducendo la necessità di spostamenti spesso complessi nelle aree montane, rappresenta un valore importante, soprattutto per le persone con patologie croniche e fragilità. Ma ciò che emerge maggiormente è il senso di sicurezza derivante dal sapere di non essere soli, di poter contare su professionisti di riferimento e su una rete di cura presente e accessibile.
L’esperienza ci ha mostrato come questi strumenti possano favorire il monitoraggio delle condizioni cliniche, la tempestività degli interventi e la continuità assistenziale, contribuendo a ridurre gli spostamenti e a utilizzare in modo più appropriato le risorse sanitarie.
Questo si collega anche a quanto emerso dalla mia ricerca sul vivere soli in Val di Sole. Vivere soli non significa necessariamente essere fragili, ma la fragilità può emergere quando vengono meno le relazioni, le reti di supporto e le opportunità di partecipazione alla vita comunitaria. Per questo la tecnologia, da sola, non basta: deve inserirsi in un modello di prossimità capace di riconoscere non soltanto i bisogni clinici, ma anche quelli sociali e relazionali.
Credo che la sfida futura sia utilizzare l’innovazione digitale non per sostituire la prossimità, ma per renderla ancora più concreta, accessibile e capace di generare salute.
